第1004号（平成15年7月5日）

混合診療ってなに？　─Q&A─
〜混合診療の意味するものと危険性〜

Q1　最近，新聞報道などで，「混合診療」という言葉を目にしますが，混合診療とは何ですか？

　日本の健康保険制度では，健康保険で診ることができる診療（薬や材料も含みます）の範囲を限定しています．
　混合診療とは，健康保険の範囲内の分は健康保険で賄い，範囲外の分を患者さん自身が費用を支払うことで，費用が混合することをいいます．

Q2　現在は，「混合診療」が認められていないのですか？

　日本では，健康保険の医療に関する価格を厚生労働大臣が決めています．そして，健康保険の範囲内の診療と範囲を超えた診療が同時に行われた場合でも，平等な医療を提供するために，範囲外の診療に関する費用を患者さんから徴収することを禁止しています．
　もし，患者さんから費用を別途徴収した場合は，その疾病に関する一連の診療の費用は，初診に遡って，「自由診療」として全額患者さん負担となるルールになっています．一連の医療サービスのなかで，例外として患者さんから別途費用徴収を行うことが認められているのは，差額ベッド（入院した時の個室代）や新しい高度な医療技術などのごく一部です．

Q3　差額ベッドなどの例外を増やすことによって混合診療が認められれば，保険外の診療を行っても，全額自費にならなくて済むのではないでしょうか．その方が患者さんにとっては便利なのでは？

　一見，便利にみえますが，混合診療には，いくつかの重大な問題が隠されています．例えば，次のようなことです．
　（1）政府は，財政難を理由に，保険の給付範囲を見直そうとしています．混合診療を認めることによって，現在健康保険でみている療養までも，「保険外」とする可能性があります．
　（2）混合診療が導入された場合，保険外の診療の費用は患者さんの負担となり，お金のある人とない人の間で，不公平が生じます．
　（3）医療は，患者さんの健康や命という，もっとも大切な財産を扱うものです．お金の有無で区別すべきものではありません．「保険外」として取り扱われる診療の内容によっては，お金のあるなしで必要な医療が受けられなくなることになりかねません．
　混合診療の背景には，このような問題が潜んでいます．

Q4　先ほどの回答のなかに，「保険外の診療の内容によっては」という言葉が出てきました．例えば，保険で認められていない薬があって，その薬が安全で有効なものなら，患者さんも医師も使えるように，混合診療として認めたほうがよいのでは？

　もし，安全で有効なことが客観的に証明されている薬ならば，保険外ではなく，健康保険で使えるようにすれば，すべての患者さんが公平にその恩恵を被ることができます．つまり，時間をかけずに，速やかに保険で使えるようなルールをつくれば済むことです．

Q5　それでも，保険で適用されなかった場合に，その薬が使いたいのであれば，混合診療として認めたほうがよいのでは？

　まず，いまの薬の承認制度が，必ずしも判断基準が明らかでないことや，審査・承認までの期間が長すぎるという根本的な問題があります．製造や輸入の承認や健康保険適用の判断基準を明確にして，審議や結果をオープンにすることが必要です．
　そのうえで，保険適用されなかった薬は，有効性や安全性等の問題が指摘されたものと考えられます．このような薬の使用を混合診療として保険外で認めれば，結果的に使用を促進し，重大な健康被害等が全国に拡大するおそれがあります．保険外であっても，安易に認めるべきではありません．

Q6　使用数が保険で制限されている材料があると聞きます．人によって，多くの材料が必要な場合は，制限を超えた分は患者さんの実費でみれば，全額患者さん負担よりは納得感があるのでは？

　医療は，同じ病気であっても，患者さんの年齢や体力，ほかの病気の有無などによって，個別の対応が必要です．その患者さんに一番合った治療方法が選択されるべきです．
　したがって，患者さんによっては，保険で制限されている数以上の材料が必要な場合もあります．このような場合は，患者さんの容態を客観的に判断し，医学的に必要な場合は保険でみるようにすればよいのです．
　医療を「平均」で扱うのではなく，患者さんの「個別性」を加味することが必要です．

Q7　混合診療に問題があるとしながらも，現に差額ベッドなどは認められています．これらは，今後どのようにすべきですか？

　現在の制度のなかで認められている混合診療（特定療養費といいます）は，（1）新しく高度な診断や治療で普及度が低い医療技術を指す「高度先進医療」（2）入院時の個室や予約診察など，どちらかというと患者さんのアメニティ（快適性）に関わる「選定療養」―の二つに大別されます．
　まず，高度先進医療は，有効性や普遍性が認められるものは，すべて保険適用するのが筋です．そして，より多くの患者さんが，高度の医療を保険で受けられるようにすべきです．
　差額ベッドなどのアメニティに関するものは，そもそも診療行為ではありません．したがって，その部分で患者さんから費用を徴収しても「混合診療」には該当しないと整理すべきです．